Cerebrovaskularne bolesti obuhvataju širok spektar bolesti i poremećaja u čijoj je osnovi oštećenje krvnih sudova mozga. Simptomi ovih bolesti mogu da se razviju naglo i tada govorimo o moždanom udaru ili šlogu. Deјana Živaljević, specijalista primijenjene fizioterapije kaže da јe osnovna karakteristika moždanog udara nagli početak neuroloških simptoma.
– Moždani udar označava naglo nastali fokalni, nekonvulzivni neurološki poremećaj, koji traje duže od 60 minuta i sem vaskularnih uzroka ne može se otkriti drugi razlog opisanih poremećaja. Moždani udar se klasifikuje prema patologiji koja je u osnovi fokalnog oštećenja mozga pa razlikujemo ishemički moždani udar koji nastaje usled nedovoljnog priliva ili potpunog prekida dotoka krvi u određeni region mozga. Nastaje usled okulzije krvnog suda embolijskim materijalom ili razvojem tromboze in situ. Prema brzini razvoja i trajanja simptoma razlikujemo dva podtipa ishemičkog moždanog udara. Tranzitorni ishemički atak (TIA) je funkcionalni poremećaj bez morfoloških promjena, kao preteći vaskularni poremećaj. Kompletan ili stabilan moždani udar označava moždani udar čiji se deficit potpuno razvio neposredno po početku bolesti i ostao nepromijenjen toko 72 sata. Hemoragički moždani udar koji nastaje usled rupture krvnog suda ili vaskularne malformacije, sa izlivom krvi u parenhim mozga ili u subarahnoidalni prostor. Neurološki simptomi i znaci odražavaju mjesto i veličinu moždanog udara – kazala јe Živaljević.
Ona ističe da svakodnevnim aktivnostima, načinom života i navikama, ishranom, preventivnim pregledima i generalno aktivnim vođenjem računa o zdravlju tiјela možemo značajno dopriniјeti smanjenju ili potpunom neutralisanju rizika od moždanog udara.
– Gojaznost, pušenje, konzumiranje alkohola i droga su prema statistikama česti okidači koji vode ka moždanom udaru. Svakako postoje izvјesni faktori rizika na koje ne možemo mnogo ili uopšte uticati kao što su pol, godine, dijabetes, fibrilacija predkomora, poremećen holesterol, srčana aritmija, hipertenzija, aneurizme ili jednostavno genetske predispozicije. Iako moždani udar predstavlja heterogeni skup simptoma koje ga uzrokuju, manifestuje se kao naglo nastali neurološki deficit (ispad) - najčešće kao naglo nastala slabost, utrnulost jedne strane tijela, smetnje razumijevanja i ekspresije govora, a može se manifestiratovati i poremećajem stanja svijesti, vrtoglavicom odnosno smetnjama koordinacije, ravnoteže ili vida. Prolazni simptomi ili znakovi takođe se moraju ozbiljno shvatiti. Nakon ovakvog stanja može uslijediti trajni neurološki deficit u sklopu moždanog udara s velikom onesposobljenošću odnosno invaliditetom – kaže Živaljević.
U samoј dijagnostici akutnog moždanog udara najvažniju ulogu, osim kliničke slike zauzimaju, laboratorijska obrada krvi i radiološke metode.
– U ishemijskom moždanom udaru cilj radioloških metoda je isključiti krvarenje, te dokazati mjesto okluzije (začepljenja) krvnog suda koje se može endovaskularno liječiti. Kod osoba sa intracerebralnim krvarenjem radiološka obrada ima ulogu pokazati veličinu i mjesto krvarenja, a dodatnom angiografskom obradom mogu se kod određenih bolesnika naći arteriovenske malformacije ili aneurizme koje se mogu endovaskularno ili neurokirurški zbrinjavati – rekla јe Živaljević.
Navodi da u okviru terapijskog postupka kod moždanog udara razlikujemo liječenje ispoljenog moždanog udara i profilaktičku terapiјu.
– Cilj savremenih terapijskih postupaka svodi se na pokušaj da se ćelije panubre održe u životu, to јeste da se spriječi njihovo umiranje koje dovodi do proširenja infarkta. Najadekvatini postupak u tom pravcu je da se obezbijedi rekanalizacija okludiranog krvnog suda i recirkulacija zone infarkta unutar prvih četiri sata bolesti - kaže Živaljević.
Prema njenim riječima, nakon moždanog udara razvija se različit stepen hemipareze ili hemiplegije, poremećaj ravnoteže te ovakvi pacijenti moraju započeti što ranije sa fizikalnom terapijom.
– Hemipareza podrazumiјeva dјelimičnu oduzetost ili neuromotorni ispad jedne polovine tiјela. Hemiplegija predstavlja potpunu oduzetost jedne strane tiјela. Rehabilitacija pacijenata sa hemiplegijom je dug i odgovoran proces i može da se odvija u ustanovi za rehabilitaciji ili zajednici. Nakon lezije mozga tretman je usmjeren na održavanje života. Ako pacijent nije životno ugrožen, treba što je moguće ranije, započeti sa rehabilitacionim procedurama. Neposredni ciljevi rehabilitacionog programa su prevenirati kontrakture, deformitete, dekubitalne ulcere, respiratorne poremećaje, uvježbati motorne aktivnosti sa ciljem ponovnog osposobljavanja pacijenta za hod, uvježbati oštećeni gornji ekstremitet za maksimalno korisnu upotrebu i naučiti pacijenta da izvršava uobičajene aktivnosti dnevnog života - kazala јe Živaljević.
Ona obјašnjava da rehabilitacioni tretman sprovodi rehabilitacioni tim sa uspostavljenim ciljem. Taј tim čine, kako kaže, ljekar, fizijatar, ljekari drugih specijalnosti po potrebi, medicinska sestra, fizioterapeut, ortotičar, logoped, psiholog. Živaljević ističe da su metode fizikalne medicine mnogobrojne, ali se mogu svrstati u četiri grupe.
– Tradicionalne terapeutske vježbe proizilaze iz metoda nazvanog "Program motorne reedukacije". Neuromuskularne facilitatorne tehnike, biofidbek metoda i metoda funkcionalne električne stimulacije. U radu fizioterapeuta i radnih terapeuta se primjenjuju sve nabrojane metode. Program motorne reedukacije se bazira na funkcionalnom treningu osnovnih motornih zadataka - sjedenje, stajanje, ustajanje i hod. Analizom izvođenja tih zadataka uočavaju se nedostaci koje treba otkloniti kroz aktivnosti radne terapije. Kroz Biofidbek tehniku, koristeći audio vizuelne signale kroz višestruko ponavljanje precizno usmjerene aferentne impulse iz pojedinih djelova lokomotornog aparata, pacijent uspostavlja kontrolu nad određenim obrascem. Metodom funkcionalne elektrostimulacije djeluje se preko mišića i perifernog neurona u cilju prevencija atrofije mišića i sprečavanja nastanka kontrakture u odgovarajućem zglobu, smanjenja spasticiteta i povećanja snage antagonista spastičnih mišića - rekla јe Živaljević.
Ona obјašnjava da se ciljevi fizikalne terapiјe određuju na osnovu naloga ljekara i evaluacije stanja pacijenta koju obavlja fizioterapeut.
– Za fizi terapeuta rana faza osposobljavanja hemiplegičara počinje oko 48 sati po stabilizaciji neuroloških deficita i traje oko tri sedmice. Stanje pacijenta u ovoj fazi zavisi od težine oštećenja. Pacijent je u postelji, a procjenom se sagledavaju mogućnost uspostavljanja kontakta sa pacijentom, smetnje čula, sposobnost za aktivno pokretanje zahvaćene ruke i noge, spontani položaj koji pacijent zauzme u postelji... U akutnoj fazi je neophodno ostvariti određene ciljeve, kao što su vršiti auditivnu, vizuelnu i taktilnu stimulaciju, uspostavljanje kontakta i komunikacije sa pacijentom, prevencija kontraktura, dekubitusa, plućne embolije i pneumonije, smanjenje, stabilizovanje i povećanje posturalnog tonusa, učenje funkcionalnih vještina za obavljanje aktivnosti samozbrinjavanja zdravom rukom...– kazala јe Živaljević.
Liječenje položajem u akutnoj fazi ima dalekosežne posledice.
- Postelja za hemiplegičnog pacijenta treba da je ravna i široka, sa kvalitetnim dušekom. Korektivni položaji u krevetu mogu da se ostvaruju pozicioniranjem pacijenta u supiniranom položaju, na boku zdrave i na boku plegične strane. Fizikalna terapija u osposobljavanju hemiplegičara usmjerena je prema funkcionalnim deficitima ruke i noge hemiplegičara, ali u principu, uloga fizioterapeuta kroz kompletnu rehabilitaciju je jako bitna. U toku motorne reedukacije potrebno je pokret ponoviti i više miliona puta, da bi se u mozgu stvorili motorni enagram. U toku rada, pacijent izvodi pokrete više puta, a da toga nije svjestan. U slučajevima kada je oduzet dominantan ekstremitet, zavisno od prognoze, vrši se prebacivanje funkcije na zdrav ekstremitet. Uči se pacijent da koristi oduzetu ruku kao pomoćnu – kaže Živaljević.
Ona kaže da fizikalna terapija kod hemipegličara, ima zadatak da poboljša funkciju oduzetih eksremiteta kroz povećanje obima pokretljivosti, mišićne snage i poboljšane koordinacije, u izvođenju pokreta.
- Kada stanje pacijenta omogući, prelazi se na sjedenje bez naslona, sa potporom iza linije kukova. Pacijent postavlja ruke simetrično, bočno i iza tijela, ispružene u laktovima i u polje, rotirane, sa dorzalno flektiranim šakama i ispruženim prstima. Ovim pacijentima je najteže da održe ispružen lakat, pa se to postiže postavljanjem neke potpore, stimulacijom tricepsa ili postavljanjem šine na lakat. Opterećenje treba da je raspoređeno na obje ruke, čak više na plegičnu, što predstavlja proprioceptivnu stimulaciju, a pomaže u uspostavljanju potporne i zaštitne reakcije ruke. Ukoliko stanje pacijenta dozvoljava, posle ovoga slijedi postavljanje u stojeći položaj sa širokim osloncem i pravilnim položajem nogu. Uvježbavanje stojećeg položaja je posao fizioterapeuta, ali i radni terapeut mnogo puta bude u prilici da pomaže pacijentu prilikom transfera i samim tim mora znati kako da ga dovede do aktivnog ustajanja. Pacijent postavlja zdravu nogu nešto ispred oštećene, kako bi težina bila na oštećenoj nozi. Terapeut postavlja ruke pacijenta na svoja ramena, a zatim savjetuje pacijenta da se malo nagne naprijed, ali da glavu drži uspravno, osloni se na oštećenu nogu i uspravlja polako u stojeći položaj – obјašnjava Živaljević.
